Цель статьи – дать полное представление о том, какие сведения вносит медсестра в паспортную часть медицинской карты (форма № 003/у) при поступлении пациента в стационар, какие нормативные документы регламентируют процесс и какие типичные ошибки следует избегать.

Правовое основание

Документ, регламентирующий оформление медицинской карты стационарного больного, установлен приказом Минздрава СССР от № 1030. С 2022 года в открытом доступе размещены правила заполнения медицинской карты, которые уточняют порядок ведения документации, требования к почерку, использованию корректора и пр.

Зачем заполняется паспортная часть?

• Фиксация идентификационных данных пациента (паспорт, полис ОМС, дата рождения, адрес).
• Отражение момента поступления (дата, время, цель госпитализации, направившее ЛПУ).
• Указание контактных данных родственников (для экстренной связи).
• Создание правовой основы для последующего ведения истории болезни, эпикризов, листов назначений и т.д.

Алгоритм заполнения паспортной части медсестрой

Подготовительный этап

1. Открыть журнал учета госпитализации (уч. ф. № 001/у) и занести в него сведения о поступившем пациенте. Номер записи в журнале становится номером истории болезни.
2. Убедиться, что у пациента есть паспорт и полис ОМС. При их отсутствии записать «Неизвестный» и немедленно сообщить в отделение милиции (см. пункт 2.2 источника [2]).
3. Определить способ доставки (самолет, скорой помощи, личный транспорт) и указать в журнале «Без направления», если направления нет.

Заполнение ьного листа (форма № 003/у)

ьный лист заполняется только медсестрой приемного отделения. Ниже – пошаговый перечень полей.

Технические требования к записи

• Писать разборчивым чернилом, без исправлений корректором.
• Если ошибка обнаружена – зачеркнуть одной линией, написать «запись ошибочна», подписаться.
• Указывать точное время (часы, минуты) каждого действия.
• Применять только общепринятые медицинские сокращения (например, СД – сдавление давления).
• Все записи делаются не позднее 30 минут после проведения манипуляции.

Особенности при разных типах поступления

Плановая госпитализация

Пациент осматривается в течение 2‑3 часов после поступления. В паспортной части указывается плановый диагноз, дата и время осмотра, а также сведения о предыдущем лечении.

Экстренная госпитализация

Осмотр проводится немедленно. Если состояние угрожает жизни, лист осмотра может быть пропущен, а пациент переводится в реанимацию (см. пункт «Примечание» в источнике [1]). В этом случае в паспортной части фиксируется только факт поступления и причина экстренного вызова.

Поступление бессознательного пациента

В графе «Ф.И.О. пациента» записывается «Неизвестный», фиксируется время поступления, температура тела и передаётся информация в отделение милиции (см. источник [2]).

Часто встречающиеся ошибки и как их избежать

1. Использование корректора. Запрещено – приводит к юридической недействительности записи.
2. Отсутствие подписи. Каждая запись должна быть подписана (инициалы, фамилия) медсестрой.
3. Неполные контактные данные родственников. При отсутствии телефона указывается «тел. не указан», но следует уточнить у пациента.
4. Неправильный формат даты/времени. Стандарт – ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ:ММ.
5. Отсутствие отметки о санитарной обработке. В случае, если обработка не проведена, необходимо указать «Сан. обработка НЕ проведена» и причину.

Какова роль паспортной части в дальнейшем лечении?

Паспортная часть служит «входными данными» для всех последующих разделов карты:

• Дневник стационарного больного – фиксирует динамику состояния.
• Лист назначений – основывается на диагнозе и аллергиях, указанных в паспортной части.
• Этапные и выписные эпикризы – используют сведения о дате поступления, предварительном диагнозе и контактных данных.
• Статистическая карта выбывшего (форма № 006/у) – копирует паспортные данные.

Обучение и повышение квалификации

Для медсестёр, желающих углубить навыки заполнения медицинской документации, рекомендуется пройти курсы в «Академии профессиональных стандартов». На практических занятиях разбираются реальные примеры карт, обсуждаются типичные ошибки и способы их исправления.

Контакты для обращений

Заполнение паспортной части медицинской карты стационарного больного – это фундаментальная процедура, от которой зависит точность последующей диагностики, лечения и юридической защиты как пациента, так и медицинского учреждения. Соблюдение нормативных требований, аккуратность записи и своевременность внесения данных позволяют обеспечить высокое качество медицинской помощи и упрощают работу всего лечебного коллектива.